印發(fā)清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知
各市、縣、自治縣、市轄區(qū)人民政府,市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu):
《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法》,業(yè)經(jīng)2009年12月30日市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照施行。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題,請(qǐng)逕向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局反映。
二○一○年二月一日
清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診
醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步建立健全我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》(粵勞社發(fā)〔2008〕18號(hào))及《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范管理有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(粵勞社發(fā)〔2009〕11號(hào))的精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度是由政府組織,財(cái)政補(bǔ)貼,個(gè)人繳費(fèi),旨在保障普通門診基本醫(yī)療的一種保險(xiǎn)制度。
第二章 參保對(duì)象
第三條 凡參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人(含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員)、農(nóng)民工(勞務(wù)工)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人必須按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌;參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人以家庭為單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱普通門診統(tǒng)籌)。
第三章 基金來(lái)源
第四條 普通門診統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)資金構(gòu)成:
(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余撥轉(zhuǎn)部分;
(二)農(nóng)民工(勞務(wù)工)住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥轉(zhuǎn)部分;
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余撥轉(zhuǎn)部分;
(四)財(cái)政補(bǔ)助;
(五)個(gè)人繳費(fèi);
(六)利息收入;
(七)依法納入普通門診統(tǒng)籌基金的其他資金。
第四章 基金籌集
第五條 普通門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)每人每年72元,按以下辦法籌集:
(一)參加城鎮(zhèn)職工(含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中按月?lián)苻D(zhuǎn),單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。
(二)參加農(nóng)民工(勞務(wù)工)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,從繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月?lián)苻D(zhuǎn),單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。
(三)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,市財(cái)政補(bǔ)助每人每年5元;縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助每人每年10元;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中按每人每年22元撥轉(zhuǎn);居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年35元。
(四)普通門診統(tǒng)籌基金籌集渠道和標(biāo)準(zhǔn)視統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作適時(shí)調(diào)整。
(五)對(duì)符合當(dāng)?shù)叵硎茏畹蜕畋U系募彝コ蓡T、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員,其普通門診統(tǒng)籌費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)助。其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助25%、縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助25%、當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金補(bǔ)助50%。每年度的補(bǔ)助金額,由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局匯總提出,報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局及市財(cái)政局核定后按有關(guān)規(guī)定撥付。
(六)城鎮(zhèn)居民參加普通門診統(tǒng)籌的繳費(fèi)時(shí)間、方法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。
(七)各縣(市、區(qū))將保險(xiǎn)費(fèi)的本級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼部分納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,及時(shí)劃入普通門診統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。
(八)在普通門診統(tǒng)籌基金入不敷出時(shí)從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中補(bǔ)充。
第五章 普通門診待遇
第六條 普通門診待遇是指特殊門診項(xiàng)目以外的門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(一)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員,可享受普通門診統(tǒng)籌待遇;停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員,同時(shí)停止普通門診統(tǒng)籌待遇。
(二)參加普通門診統(tǒng)籌的人員(以下稱參保人)按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,由普通門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定支付,參保人在社區(qū)門診和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街衛(wèi)生院等一級(jí)(含一級(jí)以下)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%;因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到一級(jí)(不含一級(jí))以上醫(yī)院就診的普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為:二級(jí)醫(yī)院30%,三級(jí)醫(yī)院20%;參保人自行到一級(jí)以上醫(yī)院就診的,普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。
2.非本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(按規(guī)定轉(zhuǎn)診的除外)。
3.已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診并辦理異地定居的參保人,由普通門診統(tǒng)籌基金按一個(gè)社保年度每人每年200元總額的50%,憑居住所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診費(fèi)用發(fā)票或收據(jù)報(bào)銷。
4.參保人患病住院期間,不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇;享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇,發(fā)生與其特殊病種相關(guān)的治療費(fèi)用,普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。
第六章 費(fèi)用結(jié)算
第七條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。
(一)定額包干:社會(huì)保險(xiǎn)部門按一個(gè)社保年度參保人選定該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的普通門診統(tǒng)籌基金總額,暫扣8%作為服務(wù)質(zhì)量保證金后,余額作為該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度定額包干費(fèi)用,暫扣的質(zhì)量保證金視年終考核情況決定返還比例。
(二)年度結(jié)算:全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于70%且不超過(guò)定額包干費(fèi)用的,結(jié)余額中的70%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),余下的30%留作統(tǒng)籌基金。全年定額包干費(fèi)用使用率低于70%的,結(jié)余額中的30%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),余下的70%留作統(tǒng)籌基金。
(三)超支不補(bǔ):實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的,超出部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),統(tǒng)籌基金不予支付。
第八條 參保人發(fā)生的普通門診費(fèi)用直接與指定就診的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,其中個(gè)人支付部分可由參保人使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付;普通門診統(tǒng)籌基金支付部分,由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬,各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第七章 管理和監(jiān)督
第九條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理按以下規(guī)定執(zhí)行:
(一)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),勞動(dòng)和社會(huì)保障部門依據(jù)《關(guān)于印發(fā)<城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法>的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法>的通知》(清勞社〔2009〕188號(hào))的規(guī)定和要求進(jìn)行審核、批準(zhǔn),核準(zhǔn)后向社會(huì)公布。
(二)參保人僅限在公布的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就近選擇一家,報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)部門備案,作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定,在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人在本社保年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)或因普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等原因,可到原備案的社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理變更手續(xù)。在未辦理變更手續(xù)情況下,到非選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。
(三)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。
第十條 社會(huì)保險(xiǎn)部門必須與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的,由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門對(duì)其按騙取金額處以一倍以上三倍以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第十二條 實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理和使用按原辦法執(zhí)行。
第八章 各部門職責(zé)
第十三條 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是普通門診統(tǒng)籌的主管部門,負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。
第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的具體實(shí)施、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)管理和待遇支付等工作。
第十五條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套措施,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,完善臨床診療規(guī)范,加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè),充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌中的作用,為城鎮(zhèn)各類人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。
第十六條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌工作的相關(guān)配套政策,落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金,制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法,并對(duì)基金使用管理實(shí)施監(jiān)督。
第十七條 民政部門負(fù)責(zé)做好相關(guān)基金的撥轉(zhuǎn)工作,及時(shí)向勞動(dòng)保障部門提供最低生活保障對(duì)象及低收入家庭60歲以上的老年人名單,協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。
第九章 附 則
第十八條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 本辦法自2010年4月1日起實(shí)施。